四川省资阳市雁江区人民法院

民事判决书

（2014）雁江民初字第00749号

原告刘碧超。

委托代理人孙晓红，四川四成律师事务所律师。

被告中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司，住所地资阳市雁江区孙家坝宝丰电梯公寓二楼。

负责人蔡凡，经理。

委托代理人张杰，男，1966年7月3日生，汉族。

原告刘碧超与被告中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司（以下简称大地保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员徐光越适用简易程序公开开庭进行了审理。原告刘碧超的委托代理人孙晓红和被告大地保险公司的委托代理人张杰到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告刘碧超诉称，黄玉华购买川M×××××号货车挂靠在广和车业有限公司名下，雇佣原告刘碧超驾驶该车从事货运。2011年8月22日，黄玉华以资阳市广和运业有限公司的名义为川M×××××车在被告处投保了“大地机动车司乘人员团体意外伤害保险”。其中意外身故、残疾17万元／座，意外住院医疗3万元／座，保险期间为2011年8月25日至2012年8月24日。2012年4月13日下午，原告驾驶川M×××××号车在资中县铁佛镇星船城水泥一厂货场卸货时车辆侧翻，致原告受伤入院治疗，产生住院费48,119.05元。经司法鉴定，原告因本次事故所致损伤为十级伤残。事故发生后，原告依照保险合同要求被告对相关损失进行赔偿，但未能达成协议。为此，起诉至人民法院请求判决被告支付保险赔偿款70,614.00元；诉讼费由被告承担。

被告大地保险公司辩称，对发生事故的过程和结果没有异议。事故发生后保险公司多次通知被保险人到保险公司理赔，但被保险人与投保人之间因赔偿事宜发生纠纷并提起诉讼，保险公司曾告知一并作为被告参加诉讼，但被保险人拒绝。原告所受损伤为十级伤残，被告不应承担意外残疾保险责任；对住院费用应依照城镇职工基本医疗的用药标准核定。

经审理查明，2011年8月22日，黄玉华在广和运业处购买川M×××××号重型自卸货车一辆，该车挂靠在广和运业从事货运，车辆所有人登记为资阳市广和运业有限公司。同日，资阳市广和运业有限公司就该车辆向被告大地保险公司投保机动车辆司乘人员团体意外伤害保险。投保单特别约定“1、本合同指定交通工具核定座位数3座；……2、核定座位的意外伤害保险金额为每座17万元，意外住院医疗保险金额为每座3万元。……4、在保险期间内，被保险人驾驶上述指定交通工具期间每次遭受意外，在保险人指定或者认可的医疗机构住院治疗由该意外所致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的、医学必要的住院医疗费用（以下简称“每次意外合理住院医疗费用”），保险人按“（每次意外合理住院医疗费用-100元）×80%”给付意外住院医疗保险金，但以该被保险人该次意外合理住院医疗费用扣除被保险人依法律和政府规定或从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等取得全部或部分补偿后的余额为上限。……7、本保单未尽事宜以中国大地财产保险股份有限公司《通行无忧意外伤害保险条款》为准。”投保人资阳市广和运业有限公司在黑体加粗的提示及声明栏签章，确认已受到保险条款及对免责条款已作明确提示和说明。保单中约定“意外伤害身故、残疾保险责任总保险金额510,000.00元，意外住院医疗保险责任总保险金额90,000.00元；保险期间2011年8月25日零时起至2012年8月24日二十四时止。…”保单所附《通行无忧意外伤害保险条款》第六条第一款第（二）项规定“意外残疾保险责任，被保险人自遭受该意外之日起一百八十日内以该意外为直接、完全原因而致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）中所列残疾之一的，保险人根据《比例表》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金。若至该意外发生之日起第一百八十日被保险人的残疾程度仍未完全确定，保险人根据该意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。…”第七条规定“在保险期间内，被保险人乘坐或者驾驶交通工具期间每次遭受意外，在保险人指定或者认可的医疗机构住院治疗由该意外引致的伤害，由此发生符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的、医学必要的住院医疗费用（以下简称“每次意外合理住院医疗费用”），保险人按“（每次意外合理住院医疗费用-该被保险人的次免赔额）×该被保险人的赔付比例”给付意外住院医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人住院治疗仍未结束，保险人继续承担意外医疗保险责任至其当次住院出院之时或者对应意外发生之日起第一百八十日二十四时（以先发生者为准）止。”该保险条款关于责任免除部分第八条、第十条规定“未在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾、不符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支／给付范围和标准的医疗费用…保险人不承担给付保险金的责任。”同时，保险条款医疗费用补偿原则第二十五条规定“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生住院医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理住院医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。”保险条款所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中仅列明1-7级残疾程度的赔偿给付比例。原告刘碧超系黄玉华雇请驾驶川M×××××号重型自卸车从事运输的驾驶员，月工资4,000.00元。2012年4月13日，原告刘碧超驾驶该车在资中县铁佛镇星船城水泥厂货场倒车时，由于操作不当，导致该车侧翻，造成车辆受损、刘碧超受伤的道路交通事故。资中县公安局交通警察大队认定原告刘碧超承担此次事故全部责任。事故发生后原告刘碧超于2012年4月13日在资阳市第一人民医院住院治疗，医院诊断其病情为L2椎体骨折，行内固定术，2012年7月19日出院。2013年5月6日原告刘碧超再次住院接受内固定取出术，同月21日出院。原告刘碧超两次住院所产生的医疗费共计49,348.51元，均由黄玉华支付。医疗终结后经资阳求真司法鉴定中心进行伤残鉴定，原告刘碧超伤后的伤残等级为十级。后原告刘碧超以资阳市广和运业有限公司、黄玉华为被告向本院起诉，本院作出（2013）雁江民初字第03166号民事判决书，确定其损失为125,342.51元，原告刘碧超与黄玉华系雇佣关系，黄玉华承担原告刘碧超损失80%的赔偿责任即100,274.00元。该判决生效后，黄玉华已履行赔偿义务，原告刘碧超自行承担的医疗费为49,348.51元×20%=9,869.70元。原告刘碧超于2014年1月28日以大地保险公司为被告，向本院起诉，要求被告大地保险公司按照保险合同支付意外伤害残疾保险金40,614.00元及意外住院医疗保险金30,000.00元，合计70,614.00元。

上述事实有原、被告的陈述、《机动车行驶证》、《道路交通事故认定书》、《司法鉴定意见书》、《民事判决书》、投保单、保单、保险条款等证据载卷佐证。

本院认为，投保人资阳市广和运业有限公司就登记为其所有的川M×××××号车向被告大地保险公司投保机动车司乘人员团体意外伤害保险，双方形成保险合同关系。投保单、保单及保险条款均属保险合同组成部分。原告刘碧超系川M×××××号车实际所有权人雇请的驾驶员，属被保险人，享有保险金赔偿请求权。订立保险合同时，保险人已将保险条款提供与投保人并就免责条款尽到了明确提示和说明义务，该保险合同合法有效，免责条款对双方产生法律效力。原告刘碧超在保险期间遭受意外伤害，虽经鉴定其残疾程度为十级，但不符合保险合同关于给付意外伤害残疾保险金的约定，故被告大地保险公司不应承担意外伤害残疾保险的赔偿责任。关于意外住院医疗保险责任，原告刘碧超两次住院共计产生医疗费用49,348.51元，已获得赔偿49,348.51元×80%=39,478.81元，根据保险合同约定，保险人即被告大地保险公司应承担的保险责任为［49,348.51元-（49,348.51元×80%）-100元］×80%=7,815.76元。被告大地保险公司未举证证明原告的住院医疗费用不属保险合同约定的“合理住院医疗费用”，其抗辩主张医疗费应按当地城镇职工基本医疗保险规定的给付范围和标准核定，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十二条和第十四条之规定，判决如下：

一、被告中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内给付原告刘碧超意外住院医疗保险金7815.76元；

二、驳回原告刘碧超的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1566元，减半收取计783元，由被告中国大地财产保险股份有限公司资阳中心支公司承担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。

审判员　　　徐光越

二〇一四年四月八日

书记员　　　刘前梅